Colegiado considerou que a falta de demonstrativo do aumento de despesas gera enriquecimento ilícito do convênio.
A 3ª turma do STJ concluiu de forma unânime que é irregular o reajuste de plano de saúde por sinistralidade implementado pela operadora, uma vez que não foi apresentado um extrato detalhado que comprovasse o crescimento proporcional das despesas em comparação com as receitas. Tal reajuste de plano de saúde tem o objetivo de adequar o montante das mensalidades de acordo com a frequência e os gastos dos sinistros registrados em um período específico.
Realizar o ajuste do plano de saúde com base na sinistralidade é uma prática comum no setor, porém, é vital que as operadoras sigam as normas estabelecidas para garantir a transparência e a justiça nas alterações de valores. Manter a análise criteriosa e clara durante o ajuste do plano de saúde contribui para a proteção dos direitos dos beneficiários, assegurando um equilíbrio correto entre despesas e receitas.
Discussão sobre Reajuste de Plano de Saúde no STJ
Recentemente, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) foi palco de um importante debate envolvendo o reajuste de plano de saúde. Em uma decisão que chamou a atenção, o ministro do STJ cassou decisões anteriores relacionadas ao reajuste de planos de saúde por falta de perícia. Essa questão já havia sido considerada abusiva em instâncias inferiores, levando à ordem de substituição do índice de reajuste pelo estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A operadora de plano de saúde em questão recorreu ao STJ em busca de uma adequação da condenação, visando que o novo índice de reajuste fosse definido durante a liquidação de sentença. A relatora do caso, ministra Nancy Andrighi, inicialmente acedeu ao pedido, porém, o tema foi levado a julgamento pelo colegiado após um agravo interno.
Durante a sustentação oral, o advogado do plano de saúde, Leonardo Mendes Memoria, ressaltou que uma perícia já havia sido realizada na fase instrutória e defendeu a necessidade de uma nova perícia para determinar um índice de reajuste distinto do previsto pela ANS, levando em consideração a natureza coletiva do contrato.
Em seu voto, a ministra destacou a possibilidade do reajuste por sinistralidade ser aplicado de forma complementar ao ajuste por variação de custo. No entanto, ressaltou a importância de a operadora apresentar um relatório detalhado que justifique o aumento nas despesas assistenciais em relação às receitas diretas, calculadas nos 12 meses anteriores ao aniversário do contrato.
A falta de evidências que justifiquem o reajuste foi apontada como uma prática abusiva, sujeitando a operadora a punições administrativas pela ANS e também podendo levar a consequências legais mais severas, como enriquecimento ilícito. No desfecho do caso, o recurso foi parcialmente aceito, confirmando que o índice apropriado deve ser determinado durante a liquidação de sentença.
Reajuste de Plano de Saúde e a Importância das Perícias
A discussão sobre o reajuste de planos de saúde, em especial a necessidade de perícias adequadas, tem sido um tema central nos tribunais. A possibilidade de reajuste por sinistralidade, juntamente com o aumento proporcional das despesas, frequência e nos custos dos sinistros, tem gerado debates acalorados no âmbito jurídico.
No caso analisado pelo STJ, a ministra relatora ressaltou a importância de uma nova perícia para determinar um índice de reajuste distinto do estabelecido pela ANS. A natureza coletiva dos contratos de planos de saúde acrescenta complexidade a essa questão, exigindo uma análise minuciosa dos dados para garantir a justiça nas atualizações financeiras.
É fundamental que as operadoras de planos de saúde apresentem relatórios claros e detalhados que justifiquem qualquer reajuste por variação de custo ou sinistralidade. A transparência nesse processo não apenas protege os direitos dos consumidores, como também evita possíveis práticas abusivas que podem resultar em penalidades e sanções.
A decisão do STJ de confirmar que o índice adequado de reajuste deve ser apurado em liquidação de sentença estabelece um importante precedente, reforçando a necessidade de procedimentos justos e bem fundamentados nesse contexto. A atuação responsável das partes envolvidas, aliada a uma análise criteriosa baseada em novas perícias, contribui para um ambiente mais equilibrado e justo nas relações contratuais de planos de saúde.
Fonte: © Migalhas
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